Volmacht | Adetex Brussels Tienen

Dossiernummer*

De eigenaar (gegevens op de aankoopfactuur)*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Gelast door verzekeringsmaatschappij (volledige naam)*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

In zijn naam het beschadigde voertuig te verkopen (datum ongeval)*

Merk*

Bouwjaar*

Raamnummer*

Plaatnummer*

Ik ondergetekende, bevestig dat dit voertuig (kruis de overeenkomstige vermelding aan) :*

vrij is van enige financiële last bij een financieel organisme.
niet vrij is van financiële lasten . in dat geval , ik ondergetekende verbindt mij ertoe om het financieel organisme te verwittigen en hem het saldo te vereffenen.
contant betaald werd bij aankoop.

Naam van de organisatie die de aankoop heeft gefinancierd?*

Dossiernummer*

Adres van de organisatie die de aankoop heeft gefinancierd*

Straat + huisnummer Stad Postcode

GDPR*

Ik geef deze website toestemming om de via dit formulier verstrekte informatie op te slaan opdat men mij te kunnen antwoorden

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.