Procuration | Adetex Brussels Tienen

Réf du dossier *

Le propriétaire (coordonnées reprises sur votre facture d'achat)*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Mandaté par la Compagnie d'Assurances (nom complet)*

Adresse*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

à vendre en son nom l'épave de son véhicule détruit le (date du sinistre)*

Marque*

Année *

Chassis n° *

plaque n° *

Je (le soussigné) certifie que ce véhicule (cocher la mention correspondante) :*

est libre de toute charge financière auprès de l'organisme.
n'est pas libre de charge financière. Dans ce cas, je (le soussigné) m'engage à prévenir l'organisme financier et à lui rembourser le solde.
a été payé au comptant lors de l'achat.

Nom de l'organisme qui a financé l'achat ?*

N° de contrat (Ref) :*

Adresse de l'organisme qui a financé l'achat*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

RGPD*

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